南京玄武张安林风湿病诊所/张安林全国名中医工作室(江苏210014)

张安林  张曦  张璐  顾宝新

摘要.目的.类风湿关节炎(RA)的发生、发展和演变过程，始络围绕着正虚、浊毒、瘀血等多种因素综合作用而形成免疫功能紊乱，是迁延难愈的主要病机，非一方一法所能收功。临床从虚论理，从毒求因，西诊病，中辨证体，病证结合，法叠合，叠法组方，中药为主，西药为辅，内外叠治为方针。创立三环九辨叠浪抗毒平衡法论治RA增效减毒为目的。方法.临证将RA分为急活阶段—早中期(湿热瘀虚痹型，寒瘀湿虚痹型，寒热瘀虚错杂痹型)；慢活阶段—中晚期(阳虚寒凝、痰瘀互结型，阴虚郁热、痰瘀互结型)和缓稳阶段及并发症共3个阶段4个大组，以3：1分为治疗组和对照组。治疗组用三环九辨叠浪抗毒平衡法论治；对照组用甲氨喋呤片佐非甾体类药治疗。结果.治疗组1020例。年龄5-87岁，平均40.94±3.52岁；证分别为湿热瘀虚痹型187例，寒瘀湿虚痹型226例,寒热瘀虚错杂痹型261例；阳虚寒凝、痰瘀互结型178例,阴虚郁热，痰瘀互结型168例。临床控制、显效、有效、无效分别为324、439、252、5例；总控显率、总有效率分别为74.80%、99.51%，对关节肿胀、疼痛、压痛、晨僵指数、关节遇冷痛增数、关节灼热数、功能障碍指数、整体功能指数、正虚失衡指数、ESR、CRP、RF、CCP抗体、LgG、LgA、LgM、LgF、ANA、C3、C4等治疗前后比较均有非常显著性意义(P<0.01)；对控（愈）显的部分停药后6个月至20多年的远期随访300例，优、良、好、差分别为33％、42.34％、21.0％、3.66％，总有效率达96.34％；治疗6个月对100例放射学前后结果分析，对骨损害治疗前后相比有明显控制和修复作用。对照组316例。年龄7-56岁，平均39.86±2.64岁；证分别为湿热瘀虚痹型51例，寒瘀湿虚痹型91例；寒热瘀虚错杂痹型57例；阳虚寒凝、痰瘀互结型66例，阴虚郁热，痰瘀互结型51例。临床控制、显效、有效、无效分别为22、77、107、110例；总控显率、总有效率分别为31.33%，65.19%；对关节肿胀、疼痛、压痛、晨僵、关节遇冷痛增数、关节灼热数、功能障碍、整体功能指数、ESR、CRP、RF、CCP、LgG、LgA、LgM、LgF、ANA、C3、C4等治疗前后比较有意义(P<0.05)，对关节遇冷痛增数、虚证无意义，对骨破坏无控制作用。治疗组与对照组各项比较，均有非常显著性差异(P<0.05-0.001)。治疗组有胃脘不适、轻度皮肤搔痒、大便溏，无白细胞减少和尿常规、肝肾功异常，总反应率占7.43%。对照组有胃痛，恶心、呕吐，乏力，白细胞减少，肝肾功能异常等总副反应占38.94%，两组比较有非常显著性差异(P<0.01)；且治疗组对骨损害治疗前后相比有明显控制和修复作用。结论.三环九辨叠浪抗毒平衡法论治RA有显著效果，具有增效减毒并有延缓或控制骨破坏进展的作用，近、远期效果均较显著。

关键词：关节炎、类风湿；顽痹；痹毒；三环九辨叠浪抗毒平衡法；中医药疗法

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫性疾病，病变特点为滑膜炎，以及由此造成关节软骨和骨的破坏，最终导致关节畸形，致残率高。是临床常见的缠绵难治病，易于复发，可累及多器官。目前治疗尚缺乏疗效满意的治疗方法，探讨一种高效低毒减少复发的治疗方法是临床所需。创立三环九辨叠浪抗毒平衡法论治RA新思路、新方法，新选择，研发系列确有疗效的中药方剂治疗RA，取得可喜的进展，近、远期疗效显著提高。现就伦理及临床应用方面进行阐述，以期对临床有所收益，对中医或中西医结合伦理有所发扬。

1.病因病机

1.1.气血不足、肝脾肾调节功能失衡是致RA重要基础—(从虚论理)

  RA属于中医学“痹病”“历节病”“顽痹”“尪痹”等范畴。《素问遗篇.刺法论》强调“正气存内，邪不可干”。王清任论痹为瘀血所致。叶天士“久病入络”。《灵枢.百病始生》所说：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。”《灵枢.阴阳二十五人》提出：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛。”《素问.调经论》“血气不和，百病乃变化而生。”临床实践认为，气血不足，肝、肾、脾等脏腑调节失衡是RA发生病展的主要基础。气血不足必使五脏系统失衡。即肝藏血.主筋，肾藏精.主骨，脾胃化生气血，主肌肉，心主血脉，肺助行气血，固卫。《医学摘粹》言：“肝主筋，筋膜者，肝木之所生也。肝气盛，则筋膜滋荣而和畅”。若肝血，肝气不足，则不能滋荣筋腱，见筋挛节痛，屈伸受限。肝藏血，主疏泄功能，通过调畅气机，促进血液、津液运行输布，调畅情志，促进脾胃运化及行经等。又能促进行血之力，帮助水谷精微、气血、津液运行布散于脏腑、四肢、体表、官窍，增强卫气抵御外邪的能力，加强人体活动的能力，精神随之外发。若肝气郁滞，疏泄不利，则气滞血行瘀滞，肝郁日久，化热化火，灼伤阴液，阴血黏稠凝聚，影响气血津液运行，与气血博结，血滞成浊瘀，痰浊瘀血互结成痹毒，痹毒阻于脉络之中，难以泄化，闭留于经络、关节等则见骨节肿痛，僵硬；或肝郁及脾，脾主运化，主生血、统血，主四肢肌肉。肝与脾的生理联系密切，疏泄与运化相互依存，藏血与统血相互协调，若脾功能失调，运化素弱，脾虚又易生湿积湿，或化为湿热或寒湿，聚湿生痰，痰性黏滞，必影响气血不行，血行不畅，停而为瘀，痰湿血瘀相互搏结而为患，则气血难行，痰瘀互结，凝涩不通，深入骨骱，胶着不去，关节积液、肿痛、屈伸受限等。《素问.上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻”。肝肾同源，肾藏精生髓主骨。肝疏泄、脾运化失衡，日久必伤肾，久病必虚，久病必瘀，经久肾气衰弱，肝肾精亏，或脾肾虚弱，肝脾肾亏虚则腰酸膝软，筋挛、肌萎、浊毒、瘀毒互结为患，关节肿痛，僵硬，变形，骨损，功能障碍等，此时RA中晚期矣。认为RA发生初期由气血、肝、脾、肾不足，三脏调节功能失衡引动机体免疫功能紊乱产生浊毒、瘀血等。气血不足，肝脾肾失衡是RA发生发展的主要根源。与现代医学研究认为RA与遗传、细菌、病毒感染、内分泌、免疫学紊乱等多因素综合作用相关，其免疫失衡在RA的发生发展始动环节和病变进展过程中起着重要作用。其病理机制中免疫炎症细胞因子如滑膜细胞、T淋巴细胞、白细胞介素(IL-1)、TNF-a(亲炎性细胞因子)、肿瘤坏死因子(TNF)、血清血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子、TGF-B刺激胶原及基质产生、纤维蛋白原的沉积、免疫球蛋白基因重组、瓜氨酸化现象、调节性T细胞(Treg)、破骨细胞、金属蛋白酶(MMPs)等多种细胞因子(免疫复合物)所致血管炎、滑膜炎、血管内层增生闭塞、关节囊、关节软骨和软骨下骨等病理破坏，其病因病机与中医是一致的。

1.2.痹毒是致RA反复发作的关键—(从毒求因)

“邪之所凑，其气必虚”。前言RA主要由气血、肝脾肾亏虚调节功能失衡，引动机体免疫功能紊乱产生浊毒、瘀毒等是RA发生发展的主要基础。临床观察RA发病多在外感风、寒、湿、热、毒、戾气、病毒、细菌感染等侵袭或与情、食、劳多因素而发病，可能是外邪毒引动体内伏邪而发病，说明感于外邪毒等是引动RA病发的条件之一。如能及时扶正祛邪或调情志、食节制、劳适当，病可控或可愈。若治不及时或治疗不得法，如蜻蜓点水，或顾头不顾尾，则外邪再次伏留，与气血博结，血滞成瘀浊，重伤既有失衡的脏腑调节功能更损，痰浊、血瘀、正虚等加重，再受其外邪入侵激活伏邪或与再感于外邪毒混杂，则毒邪愈发难祛，日久胶着于脏腑或肢体关节、肌肉、血脉、经络闭阻不通，引起疼痛、肿胀、僵硬、肢体关节屈伸受限、关节内烘热、疼痛难忍等逐成顽痹。其反复发作，缠绵难愈，邪伏机体或盘踞藏留脏腑、筋膜、血脉、肌肉之间或流动循行，影响气血津液运行，与气血博结，内外邪毒如此反复叠加互结形成一种变异的毒？即“浊毒、瘀毒、虚毒”，这种毒我们统称为“痹毒”。这种痹毒不同于最初的风寒湿外邪毒。观其RA在发病前，绝大多数患者都先有虚或由多种原因引起体虚更重，再有外邪侵袭等病史。多因脏腑调节功能失衡难以驱毒于外或治疗正虚末复，毒祛不彻底，或久用、过用温燥药，寒从热化，或长期应用免疫抑制剂等，或过食辛辣或大寒食物或过度饮酒又伤及肝脾肾，加重脏腑亏虚，痹毒难排体外，日久痹毒郁热，或再感外邪激活伏邪，使其关节肿痛反复发作，胶缠难治，用一般方法难以取效，说明痹毒的难治性、顽固性，还具有多发性与繁杂性、内损性与依附性及凶险性。痹毒致病除侵犯骨关节等之外，还出现血管炎、肺痹(肺间质纤维变)、心痹(心律失常、瓣膜受损等)、痰核(类风湿结节)，腺体破坏而表现发热、口眼干涩、咳喘、瘀斑、胸闷气短、心悸等脏腑、脉络、四肢关节、九窍受损的全身症状，表现痹毒的多发性及繁杂性；RA也常出现心律失常、肺间质纤维变及肾损害等，表明痹毒的内损性与凶险性等。病发作常依附于风、寒、湿、热、毒、疠气(气候环境污染)等六淫之邪毒与痰浊、瘀(滞)、水湿等病理产物互结，突出痹毒的依附性。认为外邪激活既有体内的伏留痹毒，反复相互搏结才使RA缠绵难愈反复发作关键的病机之一。痹毒、正虚相互为患是RA发生发展致残的根本。随着对RA发展的认识，临床发现RA急活期以湿热瘀虚痹、寒瘀湿虚痹、寒热瘀虚错杂痹尤多，慢活期多见于阴虚郁热、痰瘀互结和阳虚寒凝、痰瘀互结型较多。临床急性或慢性急发时，表现部分关节灼热又怕凉，骨节肿胀、疼痛，僵直，全身或局部怕凉等诸症，急活阶段出现该类症状，是邪气在少阴郁闭日久则化热，实为痹毒郁热之邪内盛，阳气内郁所致，是由郁热、痰瘀经气痹阻，阳气不能外达所致，故出现怕冷等症状，不要误认为是寒证，一味以祛风散寒除湿或温阳补肾为治法，实为火上加油，火更旺；反之水融冰，冰更厚；谈何效果？疗效很难取得突破。此时抓住清毒化浊，活血通络，痰化瘀消，疏肝养肝，调益脾肾，阴阳平衡，正气强健，气血流通，怕冷、关节肿痛之症自然消除。

1.3.情、食、劳是内伤七情帮兄

   因长期受工作、学习压力、社会、家庭因素等原因的长期精神刺激或压力过重和既有的脏腑阴阳失调、气血不足与RA发病的联系比较密切。“怒伤肝”、“思伤脾”，焦急恼怒或劳神思虑，加重肝失疏泄，脾失健运，中焦枢机不利，气机郁滞、痰浊瘀血内生，日久必伤肾。

饮食失节：过食肥甘、生冷，损伤中州，脾运失健，酿生痰浊，或烟洒成妄，其辛辣之性或过食寒凉之物损伤脾胃，酿湿生痰、生瘀、化热、郁热。

劳逸失当：劳逸失当则肝不得疏泄一身之气机，脾不得运化水谷之精微，气机郁滞，痰浊内生。表明情、食、劳是后天获得性诱导致病因子产生更多或使体内既有的致病因子被激活的帮兄，应高度重视。

2.思路与方法

2.1.三环九辨

临证时必须依据中医学的宏观整体辨证(症)、体与西医微观、功能形态辨病构成中医或中西医结合三个环节(简称“三环”)即宏观整体望、闻、问、切等合参辨虚毒、风毒、寒毒、湿毒、热毒、痰毒、瘀毒、戾毒(环境气候污染)、菌毒(细菌、病毒感染)等九毒与情、劳、食因素；辨地域与发病季节，辨个体质与其兼病，辨邪毒伏留的依附性，辨寒与热证、气血不足、阴或阳亏虚有别，以六经与八纲辨证相互取长补短，明确中医证(症)的特性(基础)；以中医生理功能为依据辨临床症侯，以西医解剖、细胞因子的变化改变为依据的病理结构改变辨形态，两者结合就是将中医的辨证方法与现代西医免疫学、病理学、功能形态变化及临床实践经验结合起来认识病、证（症）、体，如RA对称性多关节肿痛、拘挛、僵硬、变形、关节功能障碍、肌肉萎缩等并重辨病位(根据)；参考现代实验室如ESR、C-RP、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体、类风湿因子(RF)、葡萄糖-6磷酸异构酶(GPI)、抗角蛋白抗体(AKA)、血常规以及相关细胞因子变化和/或生化等检测]与放射学等微观结果综合分析辨病活动或稳定和辨期的病损程度(核心)；宏观与微观互参研究，从虚论理，从毒求因，西诊病，中辨证，明病论证，病证(症)结合，传统与现代理论如经脉(抱含血液循环系统和自主节律系统)、经水(抱含内分泌(激素)和免疫系统)、经筋系统(抱含神经系统和筋腱系统、病理解剖学以及与外界进行通信联系的感官系统)等与辨传统药性、辨现代药理和现代研究成果等九辨融汇贯通，叠合互补的三环九辨辨病辨证体系(简称“三环九辨”)。

宏观与微观，功能与形态、整体与局部、全面深刻了解，多角度把握病、证、体、期、浊毒、血瘀的特征。以病、证(症)、体、期、毒性质等结合确定立法联合，多法联合的方法称为“法叠合”；联合多法遣方选药简称“叠法组方”；抗毒平衡，中药为主，西药为辅，内外疗法结合又称“内外叠治”。病、证(症)、体、期、毒清晰化，病、证(症)、体、期、毒与立法叠合，法叠合与叠法组方，病、证(症)、体、期、毒与药性、现代药理融汇贯通互参，以多成份、多环节、多靶点内外叠治抗毒整体平衡，进行基础与临床应用研究，评价指标认同度与预后精确化等综合考量，临床重视并发症论治。创立三环九辨内外叠合叠浪抗毒整体平衡调控施治模式的中医或中西医结合诊疗特色指导临床，不仅是对RA的诊疗方法，且对所有风湿免疫病和其它疑难病诊疗具有广泛的指导意义和普遍适用性，临床增效减毒为前题，也使不断完善对中医学的继承、创新、发展具有更高的科学性和严谨性，这就需要多学科的协同努力通过更大的数据绘制成更大的当代中医风湿病航海图？

2.2.叠浪抗毒平衡法

叠浪的叠，是指病、证(症)、体、期、毒结合诊治中三环九辨叠重不可分割，并以三环九辨诊治思维指导多角度立法，法叠合，叠法组方，内外叠治，抗毒平衡叠重诊治互参的多重含义，宏观与微观，功能与形态变化多层次、系统性把握病与证、体与毒等整体诊治思维。浪，是指临床诊治过程中毒异则治异，方随毒转，毒轻重情况演变而灵活多变。其一，RA急活阶段，痹毒较盛时，正气尚可，应抓住时机以叠法组方或内外叠合抗毒，注重药量与体质、痹毒关系，遵循抗毒必尽不伤正气的原则；其二，RA慢活阶段正虚、痹毒居半时，孰重孰轻叠法组方，抗毒调衡，把握用药量，攻中有衡，衡中有攻，攻衡兼施，内外叠合，系统治疗，虚、毒由重变轻等演变，量毒、虚抗毒平衡而维持或增或减用药，虚、毒变法变，虚、毒重叠法重治，虚、毒轻叠法少、药量轻的原则，叠法组方和内外叠合呈波浪形叠增或叠减应用，正如大海汹涌的波浪此起彼伏之状，故喻为“叠浪”。抗毒，依据毒的性质和实验结果情况有别论治，临证常选用疏肝清瘀浊，清热利湿，散寒清毒，凉血活血，温经活血，活血化痰，祛风通络，燥湿化痰，行气活血，扶阳活血行水，泄浊通腑，疏畅气机，升降气机等。临证确定选择2法或3法以上叠法组方，内外叠合抗毒，寒热毒邪孰重孰轻施治，重症甚致与适当量的西药免疫抑制剂、抗炎剂叠合互补加强抗炎，遏制循环免疫复合物，较快控制病情，又能达到抗毒增效减副目的。平衡法，依据三环九辨思维，多角度把握气血不足、五脏阴或阳亏虚偏轻偏重情况而确定选择养肝运脾，益气养血，益气养阴，益气扶阳，健脾补肾，温阳补肾，滋阴补肾，滋阴温阳，益气润肺，生髓补血，养心安神，健脾养胃，通补阳气等法贯穿于抗毒法之中，叠法组方，整体与局部、内外互补、多途径、多效应叠合抗毒平衡，平衡抗毒，标本兼治，抗毒平衡孰重孰轻贯穿始终，正气复，痹毒除，阴阳(免疫)平衡，才是减少或遏制RA致残或复发或并发症发生或治愈的关键，达到早中期治愈，晚期稳定或生活质量显著提高，近、远期疗效均显著是关键。

3.继承与创新

3.1.消尔痛酊(国药准字Z32021180，国家保护产品)贴或吸附透穴(相关穴位)法代替传统的灼灸法/药物发泡法，发挥药物在病变处直接的作用和经络传导功能，调动人体潜能，调节人体免疫细胞或可产生免疫调节分子之间的相互激活效应，祛痹毒与调节免疫功能多重效应的作用，又可避免不良因素的发生。

[功效与应用]：具有散寒除湿解毒，活血化瘀，抗炎消肿，解痉镇痛等。临床验证对颞下颌关节功能斈乱综合征、肩周炎、网球肘、腰腿痛、软组织扭挫伤总有效率达95%，对RA、AS等总有效率达90.8%。

[药理药效]：小鼠热板法、冰醋酸小鼠扭体法(化学刺缴法)均有显著镇痛作用；本品对大鼠蛋清、角叉菜胶诱发的足跖肿胀等多种炎症急慢性渗出期均有显著抑制作用(详见中西医结合杂志，荣获省政府科技成果奖)。

3.2.附马开痹片(国药准字Z20010083，国家保护产品)。

[功效与应用]：温经散寒，除湿化痰，活血通络，益气养肝，调益脾肾等作用。适用于寒瘀湿虚痹之RA、AS等顽痹。

[药理药效]：具有显著的多层抗炎作用--对角叉菜胶所致大白鼠足跖肿胀和甲醛、蛋清诱发的小白鼠足跖肿胀等多种急慢性炎症均有显著的抑制作用；能明显抑制组织胺和5-羟色胺所致大白鼠毛细血管通透性增加；有显著抑制小白鼠腹腔白细胞游走和大白鼠棉球肉芽肿的形成作用；对大白鼠佐剂性关节炎有显著治疗作用，对鼠体重增加无影响；能明显提高小白鼠热板法痛阈值，显著减少醋酸致小白鼠扭体次数，具有非常显著的镇痛作用；急毒、长毒试验在新药规定范围内。

附马开痹片是以辨病辨证，从虚论理、从毒求因结合，立法叠合与叠法组方而成，是通过多方位抗毒扶正，调节免疫功能，抑制炎性介质的释放，达到显著的抗炎镇痛与抗风湿的作作用；抑制TNF-a的表达或通过TNF-a受体的特异性结合而阻断其生物学效应，阻断了炎症反应的核心环节，从而打断细胞因子的“瀑布效应”，降低白细胞介素(lL)等水平，抑制血清基质金属蛋白酶(MMPs)异常产生的作用，从而阻止骨质破坏的发生和发展，改变病情的治疗效果；能使内源性抗氧化酶SOD的活性明显提高，增强机体抗氧化系统的能力，以清除过多的脂质过氧化物(LPO)，减轻自由基对关节的病理损伤；能降低血浆血栓素A2(TXA2)的代谢产物血栓烷B2(TXB2)含量，使患者舌质及关节僵硬、畸形、功能障碍程度在治疗后均显著减轻或恢复，达到痹毒除、功能、体质恢复等。运用于临床治疗RA、AS等风湿病已有30多年，对实验室指标ESR、CRP、RF或CCP抗体等有显著性改善。能调节阴阳平衡，从而恢复人体正常的免疫机能，具有近远期疗效稳定与骨损害有一定控制和修复作用，经国家临床新药基地六所大医院临床验证疗效确实、安全。前期的体外研究提示附马开痹片(FMKBP)总生物碱是FMKBP的主要活性成份。目前研究报道总生物碱具有显著抑制T细胞活化和向Th1型细胞分化的作用，可明显抑制T细胞增殖外，还显著抑制淋巴细胞和浆细胞的浸润，明显抑制骨侵蚀和关节间隙变化，具有显著的抗炎、抗风湿和抗关节破坏的作用，总生物碱明显抑制ERK1/2的磷酸化，提示其抑制T细胞活化，调节细胞免疫的机制是通过RPTK-ras-raf-MEK1/2-ERK1/2介导有丝分裂信号向胞核传递，调控细胞的生长，是调节细胞增殖、分化和凋亡的最基本信号途径来实现的。体现了FMKBP总碱等叠法组方、复方配伍、多效应、多把点整体调控作用的特点(获省市政府科技成果奖和优秀新产品奖)。

3.3.中药汽雾透皮疗法，专利号ZL98218369.0/ZL:97327964.8，苏药管械准字2001第2260349号，生产许可20010352号。方法：按辨病辨证选用拟定的方药装入药袋扎紧，用水浸泡放署于中药汽疗仪药物雾化器中，水加到水位线，关闭器盖，打开电源启动键，使雾化器内达到沸点，产生中药汽雾进入治疗舱内达到38°C。嘱患者进入汽雾治疗舱，头部暴露于治疗舱外，关闭舱门，按体位调节键，使患者处于舒适的体位，温度、时间根据患者体质及耐受能力调节设计好，自动控温和时间，一搬控制在42-50°C(体质差者应控在39°C左右，待治疗数次适应后逐渐升高)之间；每日一次，每次20-30分钟，每周治疗6次休息1日。中药汽雾透皮疗法是集传统医学与现代高科技机电为一体，替代了传统中药浴，减少多种药物联用所出现的毒副作用，且避免交叉感染，温度难以掌握，易造成患者灼伤等不利因素，更重要的能够实现病与证、病与药理、个体差异等在临床上的兼顾与针对性选配药物治疗，通过皮肤渗透吸收较速，达到祛痹毒，扶正固本，提高疗效等为目的；临床验证对AS、RA、产后痹、风湿寒性关节痛、系统性硬化病、颈肩腰腿痛等总有效率达94%，且广范用于皮肤科、骨伤科，肾病科，康复科，美容减肥等(详见中医杂志和中医外治杂志，获省科技厅高科技优秀新产品浆)。

3.4.张氏脐贴散：具有祛风散寒除湿，行气活血通络，抗炎消肿镇痛，调益肝脾肾等功效，通过敷贴神阙穴，神阙穴(即肚脐)是结构最特殊，定位最明确的穴位，通过任、督、冲、带四脉脉气相通，共同纵横贯穿于十二经之间，联系五脏六腑。神阙穴为人体经络多层次、多功能、多形态的调控系统，内起于脏腑，外络于体表与肢节，它把人体内部的脏腑与体表各组织器官联系成一个“真气”流通隧道，构成有机的整体，具有调节气血运行、营养全身、抵御外毒邪/内毒邪、维持机体机能活动的相对平衡和协调作用，神阙穴是脏腑经络之气通达于体表的部位。张氏脐贴散药物分子通过肚脐渗透、吸收进入血循环发挥直接作用之外，又能直接刺激神阙穴位，并发挥药物归经功效，使药物直达病所，能较迅速促进人体细胞因子的反应，促使人体细胞因子网络功能紊乱趋于正常；另外，经穴受药物分子的刺激，达到经穴放大效应，发挥相当大的治疗作用。现代研究报导“穴位对药物有特殊的亲和力”。当神阙穴受到张氏脐贴散药物分子直接透入，其所含药物生物活性分子，气味浓度高，易渗透入穴位，通过激发经气或可直接影响受体，起到药物与穴位刺激因子转化为生物效能的双重作用，疏通经络，调整气血，平衡阴阳和全身生理机能，调节人体免疫细胞及与产生的免疫调节分子之间的相互作用，增强除痹毒与整体调节自身免疫功能(阴阳平衡)的双向效应，沟通体内外，发挥双管齐下的综合功效，疗效可靠，奏效迅速，且价兼，安全无副作用。临床验证对RA、AS等总有效率达88.9％(祥见世界中医药杂志)。

4.叠浪抗毒平衡法临床应用

  临证论治RA应按三环九辨思辨。从虚论理，从毒求因，西诊病，中辨证（体），病证(症)结合，法叠合，叠法组方，抗毒平衡，中药为主，西药为辅，内外叠治为方针。临床四十载反复实践研究积累而成的确实有显效经验方药系列加减选择，如自创的三金除痹汤；附马开痹片；温清蠲痹汤；扶阳蠲痹汤；滋阴蠲痹汤；白鹤银龙汤；肺纤蠲痹汤；三参通脉蠲痹汤；消尔痛酊贴；中药汽雾透皮疗法，张氏脐贴散等，并结合临床实践经验，适当辅佐NSAIDs、DMARDs剂而创立的叠浪抗毒平衡法系列治疗RA等，得心应手，增效减毒显著，近、远期疗效显著。

4.1.叠浪抗毒平衡法A组(早中期—急活阶段)

4.1.1.湿热瘀虚痹型(A1)

用自拟三金除痹汤：由金银花(或忍冬藤)、金雀根、桃金娘、豨莶草、白花蛇舌草、薏苡仁、炒白芥子、葶苈子、赤芍、丹参、清风藤、柴胡、净山萸肉等加减)，具有清热化浊，养血活血，舒肝理气，健脾补肾等作用，250ml/次，2-3次/d口服〔A1a〕，结合DMARDs类药1种〔A1b〕，加强免疫干预与调节免疫活性，或配用NSAIDS类药〔A1c〕1种较快增强抗炎止痛，配合选用中药汽雾透皮法〔A1d〕或消尔痛酊贴敷或吸附透穴(包括自拟特定的中药张氏脐贴散)法〔A1e〕加强内联外络的整体与局部调节合一的优势，充分体现了三环九辨叠浪抗毒平衡法相互取长补短，切中RA急性活动阶段病理过程诸多特点，临床增效减毒显著，见效快，佐以心体食治疗〔A1f〕，让患者充分消除心理障碍而发挥最佳效果。

4.1.2.寒瘀湿虚痹型(A2)

用附马开痹片，具有散寒除湿，涤痰祛瘀，活血通络，益气养肝，补脾肾等作用。3片/次，3次/d，饭后服〔A2a〕+〔A1b〕+(A1C)，配合选用A1d、A1e、A1f。

4.1.3.寒热瘀虚错杂痹型(A3)

用自拟温清蠲痹汤(由桂枝、制川乌、白花蛇舌草、薏苡仁、白芥子、葶苈子、赤芍、参三七、地龙、金雀根、桃金娘、忍冬藤、黄芪、菟丝子、女贞子等加减)，具有温清化浊，养血活血，抗炎消肿、解毒，调养肝脾肾等作用，250ml/次，2次/d口服〔A3a〕+A2a+A1b配合选用A1C、A1d或A1e、A1f。

以上经治疗病情控制后1-2周逐渐减量或撤除非甾体抗炎类药或其它疗法，以中药为主维持巩固疗效。

4.2.叠浪抗毒平衡法B组(中晚期—慢活阶段)

4.2.1.阳虚寒凝、痰瘀互结型(B1)：自拟扶阳蠲痹汤(由黄芪、制附子、白芥子、露蜂房、当归、参三七、乳没药各、金雀根、蒼术、山萸肉、怀山药、菟丝子等加减)，具有益气扶阳逐寒，化痰消瘀通络，调补肝脾肾等作用，250ml/次，2次/d口服〔B1a〕+A2a+中药针剂关节腔或穴位或痛点注射〔B1b〕或选用中药注射液静滴〔B1c〕+A1b或佐选用A1c、A1d或A1e。

4.2.2.阴虚郁热、痰瘀互结(B2)：自拟滋阴蠲痹汤(由生地黄、白花蛇舌草、胆南星、葶苈子、僵蚕、丹参、赤芍、地鳖虫、鳖甲粉、金雀根、秦艽、忍冬藤、女贞子、薏苡仁等药加减)，具有滋阴清热，消瘀化浊，除痹通络，补益肝脾肾等作用，250ml/次，2次/d口服〔B2a〕+脉络宁注射液静脉滴注〔B2c〕+A1b或佐选用A1c、A1e、A1f。

4.3.叠浪抗毒平衡法C组(缓稳阶段)

RA虽经治疗缓解，仍有痹毒伏留，要重视缓稳阶段的调理与巩固治疗，通常选用附马开痹片，正清风痛宁缓释片，火把花根片，风痛安胶囊，张氏脐贴散，消尔痛酊贴，六味地黄丸，知柏地黄丸，甲氨喋呤片等；脾胃虚损选用健脾丸、香砂养胃丸，肝郁选用逍遥丸等，并辨证施食，加强心体治疗或以八珍汤加减调节阴阳(免疫)平衡；或定期选用A组、B组治法强化巩固疗效，不可待疾病再次复发再行治疗，往往复发一次加重一次，治疗难度更大。其次日常生活要有规律，禁忌暴饮暴食和过辛辣，烟酒成妄，注意食疗和某些食物禁忌，加强功能锻练与心理疏导，防寒保暖，防过度劳逸，防外邪再侵，减少复发。

4.4.叠浪抗毒平衡法D组(并发症)

4.4.1.血管炎(D1)，自拟白鹤银龙汤(由金银花、白花蛇舌草、白英、仙鹤草、玄参、丹皮、当归、乳香、没药、丹参、赤芍、地龙、毛冬青根等药加减)，具有清热解毒，凉血活血，祛瘀通脉等作用。250ml/次，2次/d口服〔D1a〕+B2c+A1b，或季德胜蛇药片研粉调敷(D1c)或用A1e外敷。

4.4.2.肺间质纤维变(D2)，自拟肺纤蠲痹汤(由积雪草、川芎、丹参、莪术、红景天、当归、蜈蚣、天冬、怀山药、炒牛蒡子、鼠曲草、甘草等加减)，具有活血化痰，祛瘀通络，宣肺润肺，补脾肾等作用，250ml/次，2次/d口服〔D2a〕佐秋水仙碱片(D2b)或加A1b，关节红肿热痛、发热者原方加金银花、连翘、生石膏等，并发感染者适当加用抗生素控制感染(D2c)+B2c或佐A1e。

4.4.3.心痹(D3)，用自拟三参通脉蠲痹汤(由人参、黄芪、川芎、丹参、参三七、麦冬、酸枣仁、瓜萎皮、葶苈子、茯苓、仙鹤草、炙甘草等药加减)，具有益气活血，化瘀通脉、养心安神等作用，150ml/次，2次/d口服〔D3a〕+辅酶Q10〔D3b〕+心达康片〔D3c〕+D1b(有心包积液、心肌炎者用)+对症处理〔D3d〕+A1f(心理+卧床休息)。

5.临床观察结果(摘要)

方法：按照三环九辨叠浪抗毒平衡法治疗RA，临证以以3：1分为治疗组和对照组。治疗组用三环九辨叠浪抗毒平衡法论治；对照组用甲氨喋呤片、柳氮磺吡啶片、选非甾体类药1种治疗。临证将RA分为早中期—急活阶段(湿热瘀虚痹型，寒湿瘀虚痹型，寒热瘀虚错杂痹型)；中晚期—慢活阶段(阳虚寒凝、痰瘀互结痹型，阴虚郁热、痰瘀互结痹型)；缓稳阶段和并发症共3个阶段4个大组。结果：治疗组1020例。年龄5-87岁，平均40.94±3.52岁；证、期分别为湿热瘀虚痹型187例，寒瘀湿虚痹型226例,寒热瘀虚错杂痹型261例；阳虚寒凝、痰瘀互结痹型178例,阴虚郁热，痰瘀互结痹型168例。临床控制、显效、有效、无效分别为324，439，252，5例；总控显率、总有效率分别为74.80%、99.51%，对关节肿胀、疼痛、压痛、晨僵指数、关节遇冷痛增数、关节灼热数、功能障碍指数、整体功能指数、体质、ESR、CRP、RF、CCP、LgG、LgA、LgM、LgF、ANA、C3、C4等治疗前后比较均有非常显著性意义(P<0.01)；对控(愈)显的部分停药后6个月至20年的远期随访300例，优、良、好、差分别为33%、42.34%、21.0%、3.66%，总有效率达96.34%；治疗6个月对100例放射学前后结果分析，对骨损害治疗前后相比有明显控制和修复作用。对照组316例。年龄7-56岁，平均39.86±2.64岁；证、期分别为湿热瘀虚痹型51例，寒瘀湿虚痹型91例；寒热瘀虚错杂痹型57例；阳虚寒凝、痰瘀互结痹型66例，阴虚郁热，痰瘀互结痹型51例。临床控制、显效、有效、无效分别为22，77，107，110例；总控显率、总有效率分别为31.33%，65.19%；对关节肿胀、疼痛、压痛、晨僵、关节灼热数、功能障碍、整体功能指数、ESR、CRP、RF、CCP、LgG、LgA、LgM、LgF、ANA、C3、C4等治疗前后比较有意义(P<0.05)，对关节遇冷痛增数、体质变化无意义。治疗组与对照组各项比较，均有非常显著性差异(P<0.05-0.001)。不良反应：治疗组有胃脘不适、轻度皮肤搔痒、大便溏，无白细胞减少和尿常规、肝肾功异常；总反应率占7.43%；对照组有胃痛，恶心、呕吐，乏力，白细胞减少，肝肾功能异常等总副反应占38.94%，两组比较有非常显著性差异(P<0.01)。结论：三环九辨叠浪抗毒平衡法论治RA，近、远期总有效率分别为99.51%，96.34%，近、远期疗效均有显著的突破，且对骨损害有控制和修复作用，具有增效减毒作用。

6.体会

6.1.认为，气血不足、肝脾肾亏虚引动机体免疫功能紊乱产生浊毒、血瘀，痰瘀互结为RA发生发展、致残的的主要基础；感于外邪毒侵袭激活伏邪与既有正虚互结，痰浊瘀血结聚成痹毒才使RA缠绵难愈反复发作病机的关键；再感于风寒湿热戾毒是RA发病的条件之一；情、食、劳是后天获得性诱导致病因子产生增多或使既有的致病因子被激活的帮兄。靠一种立法，或服一种药，或单一疗法难以控制或治愈疾病，临证论治RA应西诊病，中辨证，病证(症)结合，从虚论理，从毒求因，法叠合，叠法组方，抗毒平衡，中药为主，西药为辅，内外叠治，具有在RA治疗方面显其优势。临床实践治疗RA从肝论治，兼顾健脾补肾、护胃、润肺、养心、调气血等，急则治其标，缓则治其本或标本兼顾。临证中区别寒与热，阴与阳，阴阳平衡，蠲痹毒，整体防治，何而顽痹难愈呢？三环九辨叠浪抗毒平衡法系列论治RA近、远期疗效显著，近、远期总有效率分别为99.51%，96.34%的结果证明，抗痹毒，补气血、平衡脏腑阴阳，气血调畅，对RA治疗稳定性或治愈起着决定性作用。

6.2.对RA的治疗要达到目标，要自始自终强调（一个中心，六个坚持，九个重视）

一个中心：临床诊疗中，任何时候都必须一丝不苟地面对每一个病人，把握病与证候状态及兼病的整体考量施治等，以病人为本这个中心。六个坚持：坚持辨病、证(症)、期、体、毒五位合一，传统与现代理念、整体观、系统论等结合的核心思维真正地融汇到中医或中西医结合临床实践中，明确对RA早期诊断，使立法叠合、叠法组方、叠浪抗毒平衡疗法的意境不断升华；坚持理论与实践相结合；坚持基础与临床相结合；坚持传承与创新相结合；坚持中医与中药相结合；坚持内治、外治、心疗、体疗、食疗、预防等六位一体治疗相结合，临床增效减毒是关键。九个重视：重视经络、管道等“畅通”；重视气血、肝脾肾等亏虚(阴阳失调)的“调衡”；重视胃肠的“养护”；重视心理、食疗和功能锻练；重视并发症与兼病的治疗；重视临床用药的毒性观察；重视中医或中西医结合诊治RA的优越性；重视中医药防治RA伏邪与正虚的研究；尤其要重视中医药的继承不离祖；更要重视中医药防治RA的创新、提高与科学发展有新的突破，这就要通过大家的努力和多学科协同行成更大的数据绘制成更大的当代中医风湿病航海图的伟大梦想(医圣仲景南阳国际论坛并全文收入论文集，2013年，P204至210页；《中外名医风采》杂志P21至25页，2017年4月；被评为2017年世界华人卓越医家杰出成果金奖。)。

简介

张安林 男。江苏省盐城市人。毕业于南通大学(原南通医学院)。南京玄武张安林风湿病诊所/张安林名中医工作室主任医师，世界中西医

结合医学研究院中西医结合医学博士学位(证号：SJB0612)。世界中西医结合医学研究院医学工程院院士(证号：SJG05031)。中国中医药研究促进会疑难病研究员。北京中医药大学东直门医院培训学校师承部2009级中医特聘教授、师承指导老师。中华中医学会、中西医结合学会会员。曾先后分别在盐城市风湿病研究所(盐城市三院)、南京理工大学医院/南京石城风湿病医院担任副所长、副院长、院长。先后多次获政府及医学卫生学会等部门授予先进工作者、研究中华特色医疗学术贡献奖、推动风湿病学术发展贡献奖、防治风湿病先进工作者、江苏省首届基层优秀中医药工作者及全国优秀医疗卫生工作者、国医圣手奖、世界传统医学杰出贡献奖、世界传统医学终身成就奖、中国特色医疗名医、全国当代风湿病杰出名医、首届聚医杰中国民间中医大师、南京市玄武区名中医、中国十大风湿病名医、国家级国医名师、第十三届世界传统国医节授予“世界千禧名医.地球骄子”等荣誉称号。张安林传略被收载世界名人录、世界优秀专家人才名典、中国中医名人榜、中国中医名医名科名院品牌博览、名医与专科、名医与良方、中外名医风采杂志、百年金陵中医(金陵百年名医传记)、中华民族的榜样（全国青少年励志人生与道德素质学习素材）等。曾任江苏省青年联合会常委，中国中西医结合学会风湿病专业委员会防治风湿病联盟副主席、江苏省中西医结合学会风湿病专业委员会常务副主任委员、省中医药学会痹病专业委员会副主任委、省中医药学会外治专业委员会主任委员、中华中医药学会外治专委会常务理事、全科医学杂志特约编委、中华现代中西医杂志编委等。现任中国中西医结合医学会风湿病专委会副主任委员，中国科学家协会终身副理事长，中华医学国际发展联合会名医理事会副会长，海峡两岸医药卫生交流协会中医药专业委员会副主任委员，中国民间中医医药研究开发协会民间疗法研究专业委员会副主任委员，国家中医药管理局主管屠呦呦精神传承委员会委员、南京中医药学会理事会理事、《大美中医学习网》讲师团副团长等职。四十多年来扎根于基层，致力于中医/中西医结合临床，潜钻中医/中西医结合风湿病等疑难病临床研究。研制成功中药消尔痛酊贴或吸附透皮法实验研究与临床应用；中药汽疗仪辨病辨证中药汽雾透皮法的研究与临床应用；附马开痹片的研制与临床应用；芍桐三花散敷脐治疗RA等研究与临床应用和创立中药汤剂系列临床治疗疑难病的验证效佳。由此，独创三环九辨叠浪抗毒平衡法系列论治类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、多发肌炎/皮肌炎、骨性关节炎、产后风湿病、系统性硬化病、痛风性关节炎、颈肩腰腿痛等疑难病的特色疗法，取得显著的近、远期效果。多次应邀参加省、市、全国、国际等学术交流会。先后承担并完成市、省级以上科研项目5项，并荣获省、市政府科技进步奖；国药准字号新药2种，新仪器1种，国家专利4项（其中实用新型专利2项，发明专利2项），荣获省科技厅高科技优秀新产品奖2项。在国内外医学杂志及学术大会发表学术论文70余篇，多篇被评为优秀论文奖，部分被收录国内外权威医学数据库。编著强直性脊柱炎诊疗全书、健康中国（副主编）及参加编著中西医结合治疗风湿类疾病、中国中西医结合实用风湿病学、中医药外治临床与研究、中医汽雾透皮治疗新法等8部专著分别由中医古籍出版社、人民卫生出版社等出版。辨病辨证(症)中药汽疗仪雾化透皮法的研制与临床应用研究在海峡两岸中医药特色疗法学术研讨会上被评为优秀学术论文2等奖；风湿四病流行病学抽样调查报告被中国中西医结合学会评为2等奖；三环叠浪抗毒平衡法与风湿病治疗新思路，在第五次中国民间名中医专科专病学术成果推广交流会上，中国民间中医药研究开发协会评为中国中医药学术成果1等奖；三环叠浪抗毒平衡法-AS系列治疗强直性脊柱炎的临床与研究被全国特色医疗协会评为特色成果奖；三环叠浪抗毒平衡法-RA系列治疗RA的新思路与临床观察荣获中国特色医疗理论创新成果优秀论文奖；整体防治强直性脊柱炎的新思路与经验、三环叠浪抗毒平衡法-SLE系列治疗系统性红斑狼疮的新思路与临床，荣获2008年度国际优秀学术成果壹等奖和国际优秀论文奖；强直性脊柱炎中西医结合诊治指南，获优秀论文1等奖；抗毒扶正法-AS系列治疗强直性脊柱炎临床观察，获优秀论文1等奖；中医药整体论治强直性脊柱炎新思路与经验在国家中医药管理局批准国家级继续教育项目“中医、中西医结合专科专病颈肩腰腿痛高级研修班暨特色疗法学术交流大会”上主题宣讲并通过评选，荣获优秀论文壹等奖，并荣获首届共和国重大前沿理论成果创新特等奖，全文分别被收入中国科学文化出版社和人民卫生出版社出版的《共和国重大前沿创新理论成果文选》和《健康中国》中。内外叠合蠲痹法与风湿骨病的治疗获中国特色医疗学术研究会、北京聚医杰医药科学研究院联合召开的全国风湿骨病特色新疗法推广交流暨优秀论文评选被评为特等奖，整体论治强直性脊柱炎的经验与新思路被载入世界华人优秀创新成果中并被评为国际金奖等。整体论治类关炎、强脊炎的新思路与经验被中国民间中医医药研究开发协会评选推荐参加一带一路走进蒙古国进行学术交流和义诊受到好评。南京玄武张安林风湿病诊所/张安林名中医工作室先后被相关部门评为南京市埸诚信服务满意单位、南京市工商局玄武分局评为文明经营户、中医疑难病名医医疗机构--钱信忠题、全国十佳类风湿病专科医疗机构、中国诚信民营医疗机构、新世纪中华十大特色诊所、德艺双馨模范诊所、南京市玄武区卫生局评为示范诊所等荣誉。以及被列为国家级名老中医孙光荣国医大师中和学术经验传承基地，以及被评审确列为国家级国医名师张安林名中医工作室等(江苏省南京市玄武区小卫街20号都市公社109室，